Приложение 2
к Положению о порядке представления 
и перечнях документов и (или) сведений, 
необходимых для принятия решений 
по вопросам лицензирования, 
требованиях к представляемым 
документам и (или) сведениям	

Форма

(полное наименование лицензирующего органа)	

Заявление
об изменении лицензии

Сведения о лицензиате (юридическом лице, к которому перешла лицензия)	
Полное наименование юридического лица, иностранной организации или фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя		
Место нахождения юридического лица, иностранной организации или регистрация по месту жительства (место жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя:		
страна		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения (регистрацию по месту жительства)		
Учетный номер плательщика1 либо идентификационный код (номер) налогоплательщика или его аналог в стране регистрации2 (при наличии)		
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей1 или эквивалентном реестре (регистре) иностранного государства2 (при наличии)		
Документ, удостоверяющий личность3:		
вид		
серия (при наличии), номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Сведения о лицензии	
Наименование лицензируемого вида деятельности		

Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию		
Номер лицензии в Едином реестре лицензий		
Прошу внести изменения в лицензию в части4:		
изменения сведений о лицензиате в связи с:		
изменением наименования, места нахождения лицензиата – юридического лица, лицензиата – иностранной организации или фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется), регистрации по месту жительства (места жительства иностранного гражданина или лица без гражданства) лицензиата – физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя		
реорганизацией лицензиата – юридического лица		
изменением иных сведений о лицензиате, указанных в Едином реестре лицензий		
изменения (расширения, сокращения) перечня работ и (или) услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в том числе по каждому обособленному подразделению, торговому и иному объекту, помещению, транспортному средству		
изменения (расширения, сокращения) территории, перечня обособленных подразделений, торговых и иных объектов, помещений, транспортных средств, на которой (в которых, с использованием которых) осуществляется (будет осуществляться) лицензируемый вид деятельности		
изменения указанных в Едином реестре лицензий сведений в связи с изменением законодательства		
Сведения о переходе лицензии в связи с реорганизацией лицензиата – юридического лица	
Полное наименование реорганизованного лицензиата – юридического лица		
Полное наименование юридического лица, к которому перешла лицензия		
Наименование составляющих работ и (или) услуг5		
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности6		
Иные сведения о лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах6		
Полное наименование обособленного подразделения, в котором юридическое лицо, к которому перешла лицензия, будет осуществлять лицензируемый вид деятельности		
Место нахождения обособленного подразделения:		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (комната, офис и иное) и номер помещения		

Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения		
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые будет осуществлять обособленное подразделение5		
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) будет осуществляться лицензируемый вид деятельности обособленным подразделением6		
Иные сведения об обособленном подразделении, лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах6		
Сведения об обособленных подразделениях, в которых лицензиат намерен начать (прекратить) осуществлять лицензируемый вид деятельности7	
Полное наименование		
Место нахождения:		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (комната, офис и иное) и номер помещения		
Дополнительные сведения, уточняющие место нахождения		
Наименование составляющих работ и (или) услуг, которые лицензиат намерен начать (прекратить) осуществлять в обособленном подразделении		
Территория, торговые и иные объекты, помещения, транспортные средства, на которой (в которых, с использованием которых) лицензиат намерен начать (прекратить) осуществлять лицензируемый вид деятельности в обособленном подразделении6		
Иные сведения об обособленном подразделении, лицензируемом виде деятельности, составляющих работах и (или) услугах6		
Сведения, необходимые для принятия решения об изменении лицензии	
Дата изменения места нахождения лицензиата – юридического лица		
Государственная пошлина уплачена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства8		
учетный номер операции (транзакции) в едином расчетном и информационном пространстве		
сумма (белорусских рублей)		
Сведения о льготе по государственной пошлине (при наличии)		
Иные сведения6		
Документы, представляемые вместе с заявлением:		
1.	на		листах в		экз.	
2.	на		листах в		экз.	

Сведения о руководителе лицензиата, юридического лица, к которому перешла лицензия9	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)		
Документ, удостоверяющий личность:		
вид		
серия (при наличии), номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Документ, подтверждающий полномочия:		
приказ о назначении на должность руководителя, выписка из решения общего собрания, правления либо иного органа управления юридического лица, иностранной организации, трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор и иное		
дата		
номер		
Служебный телефон		
Сведения об уполномоченном представителе лицензиата, юридического лица, к которому перешла лицензия10	
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)		
Документ, удостоверяющий личность:		
вид		
серия (при наличии), номер		
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ		
дата выдачи		
срок действия		
личный (идентификационный) номер		
Документ, подтверждающий полномочия:		
доверенность, иной документ, подтверждающий полномочия на совершение юридически значимых действий от имени лицензиата		
дата		
номер		
срок действия		
Контактные данные лицензиата, юридического лица, к которому перешла лицензия	
Почтовый адрес11:		
страна		
область		
район		
населенный пункт		
улица, проспект, переулок и иное		
номер дома		
номер корпуса		
вид (квартира, комната, офис и иное) и номер помещения		
Телефон		
Электронная почта (при наличии)		

Соблюдение лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату при осуществлении лицензируемого вида деятельности, подтверждается.

Руководитель юридического лица 
(руководитель иностранной 
организации, физическое лицо, 
в том числе индивидуальный 
предприниматель, иностранный 
индивидуальный предприниматель),					
уполномоченный представитель					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)	

Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.

Руководитель юридического лица 
(руководитель иностранной 
организации, физическое лицо, 
в том числе индивидуальный 
предприниматель, иностранный 
индивидуальный предприниматель),					
уполномоченный представитель					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)	

	
1 Для лицензиата, созданного в соответствии с законодательством Республики Беларусь, с местом нахождения в Республике Беларусь или зарегистрированного в Республике Беларусь.
2 Для лицензиата, созданного в соответствии с законодательством иностранного государства, с местом нахождения за пределами Республики Беларусь или зарегистрированного в иностранном государстве.
3 Для физического лица, которому предоставлена лицензия на адвокатскую деятельность или деятельность, связанную с коллекционированием и экспонированием оружия и боеприпасов.
4 Указываются конкретное основание и подлежащее изменению сведение со ссылкой на событие, предусмотренное в пункте 2 статьи 22 Закона Республики Беларусь «О лицензировании», и дату его наступления.
5 Для лицензируемых видов деятельности, включающих составляющие работы и (или) услуги. Указываются составляющие работы и (или) услуги, которые лицензиат намерен осуществлять.
6 Заполняется, если представление таких сведений предусмотрено Положением о порядке представления и перечнях документов и (или) сведений, необходимых для принятия решений по вопросам лицензирования, требованиях к представляемым документам и (или) сведениям.
7 Данные заполняются по каждому обособленному подразделению, в котором лицензиат намерен начать (прекратить) осуществлять лицензируемый вид деятельности.
8 Заполняется в случае уплаты государственной пошлины посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства.
9 Для юридического лица, иностранной организации.
10 Заполняется в случае представления заявления уполномоченным представителем лицензиата.
11 Указывается адрес фактического места нахождения юридического лица, иностранной организации или места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного индивидуального предпринимателя.